Weibliche Harnwege

Wie und wo können Nierensteine bzw. Harnleitersteine entstehen?

Die meisten Harnsteine (med. Urolithiasis) entstehen durch eine Änderung des natürlichen Gleichgewichts von Mineralien und Wasser im Urin. Sie bestehen aus Salzen und Mineralstoffen im Urin, die zusammenkleben und Klümpchen bilden. Die Steine sind oft nicht größer als ein Reiskorn, können jedoch auf einen Durchmesser von mehreren Zentimetern anwachsen und in manchen Fällen sogar das gesamte Nierenhohlsystem ausfüllen. Sie können in der Niere verbleiben oder durch den Harntrakt aus dem Körper ausgeschieden werden. Der Harntrakt ist das System, das der Bildung und Ausscheidung des Urins dient. Es besteht aus den Nieren, den Harnleitern (Ureter), die die Nieren mit der Blase verbinden, der Blase sowie der Harnröhre (Urethra), durch die der Urin von der Blase aus dem Körper transportiert wird. Je nach diagnostizierter Lage der Steine unterscheidet man zwischen Nieren-,  Harnleiter- und Blasensteinen. Je nach Art des Salzes, aus dem der Stein besteht, unterscheiden Mediziner z.B.:

  • Kalziumoxalatsteine (70 – 75 %) [1, 2]
  • Harnsäuresteine (bis zu 10 %) [1, 2]
  • Infektsteine, z.B. „Struvit-Steine“ aus Magnesium-Ammonium-Phosphat (ca. 10 – 15 %) [1-3]

Einige Faktoren, die das Gleichgewicht des Urins verändern können und somit häufig Ursache für Nieren- und Harnleitersteine sind:

  • Unzureichende Wasserzufuhr mit der Folge, dass Salze und Mineralien zu kleinen Steinen zusammenkleben können [2, 4]
  • Eine eiweiß- oder natriumreiche Ernährung [5, 6]
  • Häufige Harnwegsinfektionen [2, 4]
  • Metabolisches Syndrom, Übergewicht, Diabetes mellitus und Gicht [1, 7-10]
  • Regulationsstörung der Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreoidismus) [1, 2, 4]
  • Darmoperationen, Magenbypass und chron. Darmerkrankungen (Morbus Crohn) [1, 2, 4]
Delta III Coupling

Nierensteinbehandlung durch eine ESWL

Erstmals 1980 eingesetzt, gilt die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) heute als eine Standardtherapieoption bei Nieren- und Harnleitersteinen. Die Stoßwellenlithotripsie ist eine schonende Art Harnsteine zu entfernen, da kein operativer Eingriff erforderlich ist. Die meisten Steine können mit Hilfe einer Stoßwellenlithotripsie erfolgreich behandelt werden. Dabei werden von außen Stoßwellen / Druckwellen auf den Körper gerichtet, die durch das Gewebe hindurch gebündelt in einem Fokus auf den Stein treffen und ihn zertrümmern. Bei erfolgreicher Behandlung werden die Bruchstücke anschließend auf natürlichem Wege mit dem Urin ausgeschieden.

Die Schallwellen wirken durch die Haut, sodass kein Schnitt wie bei einem operativen Eingriff notwendig ist. Die ESWL-Behandlung ist in der Regel wenig schmerzhaft. Sollten die Patienten dennoch Schmerzen verspüren, kann der behandelnde Arzt ein Schmerzmittel direkt in die Vene spritzen, damit dieses schnell wirken kann. Eine Stoßwellenlithotripsie dauert etwa 30 bis 60 Minuten und kann meistens ambulant durchgeführt werden. Bei modern ausgestatteten Geräten können alle Steinvorkommen entlang des Harntrakts in bequemer Rückenlage behandelt werden. Der Stoßwellengenerator wird mit Hilfe von Ultraschall- und Röntgenbildgebung so ausgerichtet, dass der Stein im Fokus der applizierten Stoßwellen liegt. Ebenso wird der Erfolg während und nach der Behandlung unter Röntgen – und/oder Ultraschallbildgebung überprüft. [11]

Abhängig von der Steingröße und -lage, können hohe Erfolgraten bereits mit einer Behandlung erzielt werden. Laut wissenschaftlichen Studien können bei gut selektierten Patienten bis zu 90% der Patienten mit der ESWL steinfrei werden und dies bereits bei über 70% der Fälle mit nur einer einzigen Behandlung. [12, 13]

URS Procedure

Endoskopische Entfernung der Nieren- oder Harnleitersteine (URS)

Größere Nierensteine werden oft operativ entfernt. Die endoskopische Entfernung der Nieren- oder Harnleitersteine findet meist unter Vollnarkose in der sogenannten Steinschnittlage (Rückenlage mit gespreizten Beinen) statt. Dabei werden feine Instrumente mithilfe eines Endoskops über die Harnröhre und Blase hoch in den Harnleiter bis zum Stein geführt. Dort wird der Stein mechanisch oder per Laser so zerkleinert, dass die Trümmer ausgeschieden oder endoskopisch mit kleinen Zangen oder Fangkörbchen abtransportiert werden können. Der Fachbegriff für die endoskopische Behandlung ist Uretero-Renoskopie (URS) oder auch RIRS (retrograde intra-renal surgery), wenn der Stein sich in der Niere befindet. [11]

Meist wird am Ende dieser endoskopischen Operation in Vollnarkose eine Harnleiterschiene (Doppel-J Katheter) eingelegt, um den Urinabfluss zu sichern und den Patienten nicht zu belasten. Der Doppel-J wird nach ein bis zwei Wochen ambulant wieder entfernt. [11]

Videos:

http://www.maestro-portal.eu/procedure/detail/1 (Dornier laser)

http://www.maestro-portal.eu/procedure/ (Dornier laser)

PCNL Treatment

Operative Entfernung eines Nierensteins durch die Haut (PCNL)

Dieser Eingriff wird i. d. R. nur bei großen und komplexen Nierensteinen wie z.B. Nierenausgusssteinen angewandt. Von einem Ausguss-Stein spricht man, wenn ein Stein größere Teile des Nierenbeckens oder einen oder mehrere Nierenkelche ausfüllt. Bei der perkutanen Nephrolitholapaxie (PCNL) erfolgt die Entfernung der Nierensteine über einen künstlichen Zugang am Rücken. Hierzu wird von der Flanke aus die Niere direkt durch die Haut punktiert. Dann kann ein Endoskop in das Hohlsystem der Niere eingebracht werden, wo sich der Stein befindet. Der Eingriff erfolgt prinzipiell in Vollnarkose. In der Steinschnittlage wird der Harntrakt des Patienten auf die OP vorbereitet. Danach wird der Patient in Bauchlage umgelagert, damit der eigentliche Eingriff am Rücken erfolgen kann.

Die Punktion wird unter Sichtkontrolle mittels Ultraschall und Röntgen durchgeführt. Nach Einführen des bis zu bleistiftdicken Endoskops in die Niere kann der Stein mit einer Ultraschall- oder Lasersonde zerkleinert und die Teile danach entfernt werden. Zum Abschluss der Operation erfolgt die Einlage eines Katheters in die Niere (Harnableitung nach außen über die Flanke) oder einer Harnleiterschiene (innere Ableitung), um den Urinabfluss sicherzustellen.

Die Dauer des stationären Aufenthalts liegt in der Regel bei drei bis fünf Tagen. Die Komplikationsrate ist bei einem erfahrenen Operateur in der Regel gering. [11]

Recommended Stone Treatment GER

Welche Methode zur Nierensteinbehandlung ist für mich geeignet?

Nierensteine werden entweder durch eine Stoßwellenlithotripsie (ESWL) oder eine Operation wie die URS und PCNL behandelt. Zur Wahl der optimalen Behandlungsmethode sprechen die relevanten medizinischen Fachverbände (z.B. Deutsche Gesellschaft für Urologie oder European Association of Urology) Empfehlungen aus, die den behandelnden Urologen in der Form von sogenannten Leitlinien zur Verfügung stehen. Diese Empfehlungen der Fachverbände basieren jeweils auf den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen aus medizinischen Studien. Die European Association of Urology (EAU) [1] gibt Stand Oktober 2017 folgende Leitlinien zur Behandlung von Nieren- und Harnleitersteinen vor:

Entscheidend ist vor allem die Steinlage und -größe (1. Kästchen), welche vorab durch Diagnostik geschätzt wird.  Im 2. Kästchen sind die empfohlenen Behandlungsarten abgebildet, wobei bei Auflistung die 1. und 2. Präferenz gemeint ist, bei „oder“ sind diese ebenbürtig. Haben Sie beispielsweise einen 8 mm großen Stein im proximalen Ureter (in einem Abschnitt des Harnleiters, der nahe an der Blase liegt), empfiehlt die EAU die Behandlung per ESWL oder URS.

Kidney Stone Reveal

Welche Methode zur Nierensteinbehandlung ist für mich geeignet? – Teil 2

Obwohl die endourologische (URS) Steintherapie ein invasiver Eingriff ist, der mit einer Vollnarkose und einem Krankenhausaufenthalt einhergeht und deswegen mit entsprechenden Risiken für den Patienten verbunden sein kann, bevorzugen immer mehr Urologen diese Methode. Die sofortige 100% Steinfreiheit mit einer einzigen OP wird hier oft als Grund genannt. Der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie wird häufig die Notwendigkeit zur Zweitbehandlung als nachteilig nachgesagt. Wie bereits zuvor dargestellt, werden mit einer ESWL aber schon hohe Erfolgsraten (bis zu 90% bei gut selektierten Patienten/Steinen) erzielt, vielfach mit nur einer Behandlung. Zudem bietet diese nicht-invasive Behandlung relevante Vorteile: So weist die Stoßwellenbehandlung nicht die Risiken der invasiven Eingriffe mit Blick auf Narkose, Infektionsrisiko, Operation und Krankenhausaufenthalt auf und wird oft ambulant durchgeführt. Soweit Nachbehandlungen erforderlich sein sollten, ist die ESWL-Behandlung aus gleichen Aspekten für den Patienten meist weniger belastend als die beschriebenen invasiven Verfahren URS und PCNL. [14, 15]

Ihr Urologe wird verschiedene Parameter zur Entscheidung der für Sie geeigneten Behandlung Ihres Nieren- oder Harnleitersteins in Betracht ziehen. Diese sind neben der Lage des Steins und dessen Größe z.B. die chemische Zusammensetzung des Steins, Vorerkrankungen oder anatomische Gegebenheiten Ihres Körpers.

Die Vorteile einer nicht-invasiven Behandlung – wie der ESWL – sind offensichtlich. Ihr Arzt wird Ihnen im Aufklärungsgespräch sicherlich gerne erläutern, ob eine Lithotripsie in Ihrem Fall in Betracht kommt und Ihnen auch die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen wie z.B. Koliken und Hämatome erläutern.

Kidney Stone Example

Verweise

  1. C. Türk (Chair), A.N., A. Petrik, C. Seitz, A. Skolarikos, A. Tepeler, K. Thomas Guidelines Associates: S. Dabestani, T. Drake, N. Grivas, Y. Ruhayel. European Urolithiasis Guidelines. 2017 [cited 2017 27 September]; Available from: https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/.
  2. EAU Patient Information. [cited 2018 January 9]; Available from: http://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/06_Basic-info.pdf.
  3. Flannigan, R., et al., Renal struvite stones–pathogenesis, microbiology, and management strategies. Nat Rev Urol, 2014. 11(6): p. 333-41.
  4. EAU Patient Information – Causes of kidney and ureteral stones. [cited 2018 January 9]; Available from: http://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/01_Causes-of-kidney-and-ureteral-stones.pdf.
  5. Breslau, N.A., et al., Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formation and calcium metabolism. J Clin Endocrinol Metab, 1988. 66(1): p. 140-6.
  6. Kok, D.J., et al., The effects of dietary excesses in animal protein and in sodium on the composition and the crystallization kinetics of calcium oxalate monohydrate in urines of healthy men. J Clin Endocrinol Metab, 1990. 71(4): p. 861-7.
  7. Ferraro, P.M., et al., Dietary and Lifestyle Risk Factors Associated with Incident Kidney Stones in Men and Women. J Urol, 2017. 198(4): p. 858-863.
  8. Weinberg, A.E., et al., Diabetic severity and risk of kidney stone disease. Eur Urol, 2014. 65(1): p. 242-7.
  9. Nerli, R., et al., Type 2 diabetes mellitus and renal stones. Adv Biomed Res, 2015. 4: p. 180.
  10. Grassi, W. and R. De Angelis, Clinical features of gout. Reumatismo, 2012. 63(4): p. 238-45.
  11. EAU Patient Information – In depth information – Treatment of Kidney and Ureteral Stones. [cited 2018 January 10]; Available from: http://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/03_Treatment_of_Stones.pdf.
  12. Tailly, G.G. and M.M. Tailly-Cusse, Optical coupling control: an important step toward better shockwave lithotripsy. J Endourol, 2014. 28(11): p. 1368-73.
  13. M. Mohammadi, T.A., N. Milz, S. Osswald, A. Zintl, H. P. Bastian, G. Lümmen, Initial Clinical Experience with the New Dornier Shock Wave Source EMSE 180 for ESWL, in 60 Congress of the North Rhine-Westphalian Society of Urology. 2014: Düsseldorf, Germany.
  14. Sheir, K.Z., K. Madbouly, and E. Elsobky, Prospective randomized comparative study of the effectiveness and safety of electrohydraulic and electromagnetic extracorporeal shock wave lithotriptors. J Urol, 2003. 170(2 Pt 1): p. 389-92.
  15. Lingeman, J.E., et al., Shock wave lithotripsy: advances in technology and technique. Nat Rev Urol, 2009. 6(12): p. 660-70.